Abstracto
Este artículo analiza, desde una perspectiva histórica y mediante ejemplos documentados, los principios científicos relevantes para el concepto y la eficacia de la cuarentena, las barreras logísticas, económicas y políticas para su correcta implementación a lo largo del tiempo, y el impacto en la salud de la cuarentena local y a gran escala. La cuarentena es, en general, una de las medidas sanitarias más antiguas, extendidas y, a pesar de sus limitaciones, una de las más eficaces elaboradas por la humanidad. La historia de la medicina basada en la evidencia y la epidemiología moderna basada en la evidencia indican que la implementación de procedimientos de cuarentena correctos sigue siendo factible y útil hoy en día, siempre que exista una colaboración proactiva entre los involucrados y que las medidas se adapten a las condiciones geográficas, sociales y sanitarias.
Palabras clave: Gripe aviar, Epidemiología, Epistemología, Medicina basada en la evidencia, Atención sanitaria, Historia de la medicina, Semántica médica, Peste, Prevención, Cuarentena, Síndrome respiratorio agudo grave, Terapia, Enfermedades transmisibles, Tuberculosis
Fondo
La cuarentena puede definirse como la restricción o el aislamiento de seres humanos u otros seres vivos que hayan estado en contacto, potencial o realmente, con patologías transmisibles, hasta que se considere seguro que ya no representan un riesgo para la salud. El término y el concepto de cuarentena están profundamente arraigados en la cultura y en los protocolos sanitarios mundiales, y han suscitado un gran interés periódicamente durante el curso de las epidemias. En el pasado, el concepto de cuarentena se utilizaba para referirse al período de aislamiento de personas, mientras que en tiempos más recientes se ha extendido también a animales y objetos ( Gensini et al., 2004 ).
La cuarentena se ha implementado de diversas maneras a lo largo de la historia occidental, con periodos en los que fue ampliamente considerada y otros en los que fue relativamente descuidada. En Europa y Norteamérica, durante las últimas décadas del siglo XX, la cuarentena fue considerablemente subestimada, dado que los espectaculares logros de la medicina moderna, desde vacunas eficaces hasta potentes antibióticos, generaron, en el público en general, pero a veces también en los sistemas y profesionales de la salud, la falsa impresión de que la batalla contra las enfermedades infecciosas podía considerarse ganada. Las recientes realidades mundiales de nuevas patologías transmisibles, como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y la gripe aviar, han puesto de manifiesto que los seres humanos aún se encuentran inmersos en una lucha contra los agentes patógenos. Estas enfermedades contagiosas han impulsado la popularidad de la cuarentena: en Estados Unidos, debido a la gripe aviar, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) abrieron numerosos puestos de control en los puntos fronterizos con mayor afluencia de personas ( Mafart y Perret, 2003 ).
La historia de la cuarentena demuestra, paradójicamente, que la gente no aprende lo suficiente de la historia misma. Encuestas recientes realizadas por la Escuela de Salud Pública de Harvard y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades revelan que, si la gripe aviar se propagara por Estados Unidos, la cooperación obligatoria de los ciudadanos estadounidenses sería baja, si no muy baja. Además, en caso de una emergencia epidemiológica, la colaboración de la mayoría de la población con las medidas sanitarias planificadas por el gobierno sería limitada, principalmente porque la mayoría de las personas entrevistadas desconocían qué es la cuarentena, para qué sirve y qué implica exactamente.
Analizar la cuarentena desde una perspectiva histórico-didáctica constituye, por tanto, una notable oportunidad formativa para ilustrar una medida sanitaria siempre pertinente, cuyas potencialidades generales y límites de aplicación deben ser comprendidos con precisión no solo por los administradores de salud, los historiadores de la medicina y los operadores técnicos, sino también por el público en general.
El pasado antiguo
Según el Oxford English Dictionary , la palabra «cuarentena» se documentó por primera vez en inglés en 1663 como «un período (originalmente de cuarenta días) durante el cual las personas que podrían propagar una enfermedad contagiosa se mantienen aisladas del resto de la comunidad; especialmente un período de detención impuesto a los viajeros antes de que se les permita entrar en un país o ciudad y mezclarse con los habitantes; comúnmente, el período durante el cual un barco, capaz de transportar contagio, se mantiene aislado a su llegada a un puerto. También, un período de reclusión o aislamiento después de la exposición a una infección por una enfermedad contagiosa» ( Oxford English Dictionary, 2004 ). Tras otras especificaciones, la descripción del término concluye así: «Por lo tanto, el hecho o la práctica de aislar o de estar aislado de esta manera».
El Tercer Diccionario Internacional de Webster (1976) presenta dos orígenes diferentes para la etimología del término: uno derivado del italiano y otro del francés. Este último parece estar restringido al sentido jurídico de la palabra (Coke, On Litt . 32b, 1628: «Si se casa dentro de los cuarenta días, pierde su cuarentena») y se considera una variación del término francés «quarantaine» (francés antiguo), derivado de «quarante» (40), a su vez del latín «quadraginta» (quadra- (similar a quattuor, cuatro) + -ginta (similar a viginti, 20)). En su significado médico-sanitario, cuarentena se considera una modificación de la palabra italiana «quarantena» (cuarentena de barcos), del italiano «quaranta» (40), a su vez del latín «quadraginta».
Dado que el origen último de ambas etimologías es el latín «quadraginta», el denominador común de la palabra es la indicación temporal de un período de 40 días. Este período ya había sido identificado con precisión por la Escuela Hipocrática, que, alrededor del siglo V a. C., describió varias enfermedades con referencia específica a su duración. La peste se consideraba un «paradigma patológico» para las enfermedades agudas, aquellas que se manifestaban en un plazo de 40 días; las enfermedades clínicamente evidentes después de 40 días no podían ser agudas y, por consiguiente, no podían ser la peligrosa peste. Por lo tanto, en la medicina griega antigua, 40 días se consideraba un punto de inflexión médico útil para diferenciar distintas enfermedades, y, en consecuencia, 40 días se convirtió en la duración establecida de la cuarentena para las enfermedades transmisibles ( Gensini y Conti, 2004 ).
La Santa Biblia describe de manera interesante medidas de control sanitario. El Antiguo Testamento (Levítico 13) sugiere aislar a las personas infectadas e indica la necesidad de quemar sus vestiduras. Específicamente, el texto se refiere a la peste y la lepra, evidenciando cómo las personas afectadas por enfermedades de inicio y desarrollo rápidos, como la peste, y por enfermedades de evolución lenta, como la lepra, debían ser separadas de las personas sanas durante periodos variables. En el Nuevo Testamento, la lepra sigue considerándose un factor determinante de discriminación social, susceptible de curación únicamente por medio de un milagro divino, y el aislamiento de los enfermos continúa implementándose como la estrategia más eficaz para controlar la propagación de enfermedades transmisibles.
Conti y Gensini (2007) .
En 549, Justiniano, emperador de Bizancio, promulgó leyes destinadas a aislar a las personas procedentes de regiones asoladas por la peste bubónica. Unas décadas más tarde, el Concilio de Lyon prohibió a los leprosos, o al menos a quienes aún padecían la enfermedad, relacionarse con personas sanas. Precisamente la dificultad conceptual histórica de distinguir entre personas realmente sanas y aparentemente sanas sigue siendo uno de los principales problemas en la aplicación práctica de la cuarentena.
Normas y reglamentos medievales
La Edad Media se considera convencionalmente el período comprendido entre finales del siglo V d. C. y finales del siglo XV d. C. (1492, el descubrimiento de América). Las fuentes históricas de los siglos VI al XV d. C. indican claramente que, desde un punto de vista clínico y epidemiológico, lo que hoy se conoce como peste, la enfermedad infecciosa causada por Yersinia pestis (del latín «pestis»), dio lugar a epidemias recurrentes en toda Europa. En el transcurso del siglo XIV, por ejemplo, la peste causó la muerte de más del 30 % de la población europea. Los pueblos y aldeas intentaron protegerse aislando a las personas con síntomas evidentes, poniendo en cuarentena a los individuos potencialmente infecciosos y prohibiendo la entrada a las comunidades sanas de bienes y personas procedentes de entornos infectados. La evidencia histórica documental indica que, en el siglo VII d. C., había guardias armados apostados entre la Provenza azotada por la peste y la diócesis de Cahors. Ante la ausencia de vacunas y medicamentos, la cuarentena era la única medida sanitaria eficaz contra la propagación de enfermedades transmisibles ( Knowelden, 1979 ). Se ha calculado que, en la Edad Media, no transcurrían más de dos generaciones consecutivas (40-50 años) antes de que se produjera un nuevo brote epidémico de peste.
Es en este contexto, y específicamente durante el siglo XIV, cuando, al menos en el mundo occidental, surge el concepto de cuarentena preventiva estructurada. Como se ha dicho, en la Edad Media la peste seguía representando un grave peligro para la salud pública y la economía, y por lo tanto, para proteger a su población y su comercio, las grandes potencias mercantiles emitieron, a lo largo del siglo XIV, normas y reglamentos sobre cuarentena.
En 1348, durante una notoria epidemia de peste (la “Peste Negra” descrita por el escritor italiano Giovanni Boccaccio en su obra maestra El Decamerón ), la República de Venecia (Italia) estableció un sistema de cuarentena que asignaba a un consejo de tres la responsabilidad y el poder de detener a individuos y barcos enteros en la laguna veneciana durante 40 días ( Figura 1 ).
Figura 1.
Figura 1
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Ilustración de la “Peste Negra” de la Biblia de Toggenburg (1411).
El rector de Ragusa (actualmente Dubrovnik, Croacia), una destacada potencia marítima rival de Venecia, promulgó en 1377 un decreto que establecía oficialmente la llamada «trentina» (palabra italiana derivada de «trenta», el número 30), un período de aislamiento de 30 días para los barcos procedentes de lugares infectados, o incluso solo sospechosos de estarlo ( Figura 2 ). El período de 30 días se extendía a 40 días para los viajeros terrestres. Los viajeros procedentes de zonas donde la peste era epidémica o endémica no podían ser alojados en Ragusa hasta que hubieran permanecido aislados durante (aproximadamente) un mes, y quien no cumpliera este edicto era multado. Ningún ciudadano de Ragusa tenía permiso para acceder a la zona de aislamiento, salvo los funcionarios designados por el Gran Consejo para el cuidado de las personas en cuarentena. Además, el médico jefe de Ragusa, Jacobo de Padua, aconsejó la construcción de un centro alejado de la ciudad para la atención sanitaria de las personas sospechosas o confirmadas de estar enfermas ( Frati, 2000 ).
Figura 2.
Figura 2
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La República de Raguse.
Fuente: http://fr.wikipedia.org/wiki/image:Map-of-Ragusa.jpg .
Pocos años después, Venecia estableció que la cuarentena de los infectados o sospechosos debía realizarse en la isla de la laguna donde se encontraba el monasterio de Santa María de Nazaret, cuyo personal sanitario procedía del hospital de San Lázaro ( Cosmacini, 2001 ). Esta estación de cuarentena marítima se denominó, por consiguiente, «lazareto», y a partir de ahí, en los siglos siguientes, el término «lazareto» se convirtió en la palabra definitoria para todos los centros de cuarentena en Italia y, a menudo, también en el extranjero.
A finales de la Edad Media, Venecia y Ragusa compartían la primacía en la elaboración de edictos, normas y reglamentos sobre cuarentena. Las políticas de cuarentena estaban determinadas, por supuesto, por necesidades sanitarias, pero también, en gran medida, por razones económicas, como lo demuestra el papel comercial naval de Venecia y Ragusa en la Europa medieval. No fue casualidad que la atención de los gobernantes venecianos y ragusenses a las características médicas de la peste, así como a sus importantes repercusiones económicas y sociales, condujera a la elaboración de los primeros sistemas oficiales de cuarentena. Estas normas y reglamentos se convirtieron en modelo para muchos otros países europeos durante los siglos siguientes.
El Renacimiento y el siglo XVI
El Renacimiento europeo se considera tradicionalmente el periodo comprendido entre los siglos XV y XVI. A principios del siglo XVI se inauguró un centro de cuarentena marítima en el puerto francés de Marsella. La concentración selectiva de estaciones de cuarentena en los puertos es típica de este periodo, ya que el comercio marítimo era la forma más extendida de comercio móvil y, por lo tanto, constituía la principal vía de contagio entre poblaciones migrantes.
Es precisamente en el siglo XVI cuando surge y se desarrolla la primera noción estructurada de infecciosidad. Gran parte del mérito se debe al médico italiano Girolamo Fracastoro, quien identificó y describió el concepto de contagio, a través de la idea de que las partículas pequeñas podían transmitir enfermedades. Esta nueva y relevante hipótesis médica permitió a la medicina oficial elaborar intervenciones de cuarentena más precisas (aunque siempre locales) ( Gensini et al., 2004 ).
También durante el siglo XVI, el sistema de cuarentena se amplió con la introducción de los certificados sanitarios. Estos eran tipos de certificación que aseguraban que el último puerto de escala de los barcos no estaba afectado por ninguna enfermedad. En consecuencia, un certificado sanitario permitía al barco utilizar un puerto sin necesidad de cuarentena. Durante el Renacimiento, la peste finalmente disminuyó en frecuencia y virulencia, al menos en Europa occidental, mientras que otras enfermedades, como el cólera y la fiebre amarilla, se propagaron. Por consiguiente, las leyes de cuarentena se extendieron a estas enfermedades, adquiriendo gradualmente, durante el siglo XVI, características adicionales en comparación con su aplicación original durante la Edad Media. Una de ellas fue la definición de un ente social que justificara el marco de aislamiento indispensable, incluyendo las disposiciones y la aplicación efectiva de las propias regulaciones. Otra característica clave fue la adquisición, con el tiempo, de la comprensión de los mecanismos básicos del contagio ( Fidler, 1999 ).
Los siglos XVII y XVIII
Durante la primera mitad del siglo XVII se adoptaron medidas más pertinentes en materia de cuarentena y otras medidas relacionadas. En Europa, especialmente en Venecia, la legislación sanitaria obligaba a los funcionarios de salud a visitar domicilios particulares durante las epidemias de peste para identificar a las personas infectadas y aislarlas en lazaretos alejados de los centros urbanos. El lazareto milanés del siglo XVII se hizo famoso cuando Alessandro Manzoni lo describió en su novela del siglo XIX, Los esposos prometidos , en la que la peste desempeña un papel importante.
Todavía en la primera mitad del siglo XVII, pero esta vez al otro lado del océano Atlántico, las autoridades de Boston emitieron una ordenanza que obligaba a todos los barcos a permanecer anclados en el puerto durante un período determinado, bajo pena de una fuerte multa. En 1663, una epidemia de viruela en la ciudad de Nueva York obligó a la Asamblea General a redactar una ley que exigía a las personas provenientes de zonas infectadas, o sospechosas de estarlo, permanecer fuera de la ciudad hasta que las autoridades sanitarias determinaran que ya no representaban una amenaza para los residentes.
Cuando la peste llegó a Rusia (1664), los funcionarios sanitarios encargados de las políticas de cuarentena en Moscú prohibieron estrictamente la entrada a la capital rusa a los viajeros procedentes de otros países, bajo pena de muerte. Pocos años después, la Corona inglesa promulgó decretos reales que establecían la cuarentena permanente. El problema de la época radicaba en que, a pesar de la existencia de varias leyes oficiales sobre cuarentena, esta medida sanitaria era vista con recelo por la mayoría de la población y, lo que era aún peor desde el punto de vista público y sanitario, a menudo se incumplía. Esto hizo necesaria la aprobación de regulaciones aún más estrictas. Como resultado, en Inglaterra, durante la segunda mitad del siglo XVII, todos los barcos con destino a Londres debían permanecer en la desembocadura del Támesis durante 40 días; en ocasiones, este período se prolongaba hasta 80 días ( Figura 3 ). Esta flexibilidad en cuanto a la duración de la cuarentena fue, de hecho, la causa de la incertidumbre y el antagonismo con que se percibían tales medidas. La ausencia de una definición clara y compartida sobre la duración de la cuarentena sesgó la percepción de su utilidad y fundamento científico por parte de la población residente de los distintos países europeos, y aún más por parte de los viajeros. Además, las normas de cuarentena se implementaron en ocasiones como pretexto para medidas represivas; la desinfección de la correspondencia, por ejemplo, se utilizó como excusa para el espionaje político ( Mafart y Perret, 2003 ).
Figura 3.
Figura 3
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Un buque de cuarentena cerca de Shelness (Museo Marítimo Nacional del Reino Unido).
A principios del siglo XVIII, la peste, el cólera, la fiebre amarilla y la viruela seguían siendo enfermedades transmisibles terribles que requerían cuarentena. En Inglaterra, se promulgó la Ley de Cuarentena en 1710, la cual estipulaba la pena de muerte para quienes no respetaran la cuarentena obligatoria de 40 días para personas y mercancías que llegaran a la isla y de quienes se sospechara o se supiera que habían estado en contacto con la peste. En Estados Unidos también se aprobaron leyes similares; en 1738, el Ayuntamiento de Nueva York estableció un fondeadero de cuarentena frente a la isla de Bedloe para prevenir la propagación de la fiebre amarilla y la viruela. En 1797, Massachusetts aprobó una ley de salud pública que otorgaba al estado la potestad de imponer cuarentenas. En la última década del siglo XVIII, la administración de Filadelfia, Pensilvania, mandó construir una estación de cuarentena de cuatro hectáreas al sur de la ciudad, a orillas del río Delaware, para combatir la fiebre amarilla, que seguía representando un grave peligro biológico para todo el estado. Este esfuerzo sanitario y arquitectónico documenta claramente la importancia que los políticos y funcionarios de salud de la ciudad atribuían a la cuarentena como intervención preventiva y terapéutica. A partir de este período, comenzó a crecer en muchos lugares, tanto en Europa como en Estados Unidos, la conciencia sobre la necesidad de una amplia estandarización de las medidas de cuarentena. Sin embargo, aún quedaba mucho camino por recorrer, y no fue hasta el siglo XIX cuando surgieron normas y reglamentos comunes a gran escala, tras conferencias científicas y políticas internacionales.
El siglo XIX
Los distintos periodos históricos se caracterizaron por enfermedades con diferentes patrones infecciosos. La peste, por ejemplo, en sus formas predominantes, era una afección típicamente aguda, si no hiperaguda, potencialmente curable; la lepra, en cambio, era una enfermedad crónica e incurable. Desafortunadamente, desde el punto de vista de las medidas sanitarias, el denominador común de estas enfermedade
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